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Ideal Patient Profiles for Spinal Muscular Atrophy Therapies / Perfis ideais de pacientes para tratamento da atrofia muscular espinhal
The expert panel comments on ideal patient profiles for SMA treatment with nusinersen, onasemnogene abeparvovec, and risdiplam. O painel de especialistas comenta os perfis ideais de pacientes para tratamento da atrofia muscular espinhal com nusinersena, onasemnogeno abeparvoveque e risdiplam.
John Brandsema, MD: Let’s consider the context of a family history where we would have someone who is pre-symptomatic before considering whether to treat them, versus someone presenting symptoms in infancy versus in childhood, versus an older person with SMA [spinal muscular atrophy]. Can we talk about the ideal patient that would be treated with different options in these different contexts in the Brazilian healthcare system?
Adriana Banzzatto Ortega, MD: The ideal patient for treatment, especially gene therapy, would be the pre-symptomatic patient. They would have the greatest benefit using a single-dose therapy. However, we still don't have the approval to use the gene therapy in the public health system, so the patients that depend on this system receive the other therapies that are already included, even when they are pre-symptomatic. Symptomatic patients at the onset of symptoms would also benefit from any of the 3 drugs, but we only have 2 approved for use in the public health system. Likewise, the private system is influenced by the approval in the public health system. When a medication is not yet provided by the public system, the private system is reluctant to provide it, so patients continue to struggle with access to treatment. Currently, we have managed to get pre-symptomatic and symptomatic patients to receive the therapies that modulate SMN2—nusinersen and risdiplam. As Dr Giannetti said earlier, patients with SMA types 1 or 2 who are 2 months old and above would receive risdiplam. Nusinersen is indicated for patients with SMA type 1 who are not on mechanical ventilation for more than 24 hours for 21 consecutive days—a criterion that does not involve motor function, only the respiratory function. For patients with SMA type 2, the criteria for nusinersen treatment consider motor function. Patients that still have upper limb function, who are able to sit without a backrest and hold their heads up, can receive this medication. Of course, we must evaluate these patients every 4 to 6 months by repeating the motor scales to determine if they are stable—in advanced SMA type 2—or have gains in early SMA types 1 and 2. If there are no gains or if patients’ symptoms worsen, they should be discontinued from drug treatment, according to the public health system protocol.
Rodrigo de Holanda Mendonça, MD: I would add that risdiplam and nusinersen have widely studied safety profiles in patients from birth to adulthood. Risdiplam in patients aged up to 60 years and real-world studies have shown nusinersen to also be safe in older adult patients.
Juliana Gurgel Giannetti, MD, PhD: I want to comment that the protocols we use in Brazil state that there are no criteria for combination therapy—this is not allowed. Patients can switch from 1 medication to the other, but not use both medications in combination.
John Brandsema, MD: Combination treatment is still an open question, the idea of having been treated with the gene transfer and then adding an SMN2 modulator after that. There is a small group of people that have been treated by both nusinersen and risdiplam at the same time in some care centers. Data are being collected about this population but is still emerging, so it is difficult to make firm conclusions about superiority of treatments in combination in certain people with SMA and their experience with the disease. Another factor to consider is whether there might be other tolerability or safety issues that come up with these combination approaches. We are trying to understand this as a community as quickly as possible, but it takes time to see the impact in this disease, so it is an open question that we will continue to explore through data collection as a community.
Juliana Gurgel Giannetti, MD, PhD: In the United States, there are 3 medications available. How do you approach selecting a specific medication?
John Brandsema, MD: It is a mutual decision between the care team and the families We must have a transparent discussion of what is known about the different treatment options and what might be specific to the patient because in this country, there are age limits and other factors that affect the use of different treatments. It depends on whom you are thinking of treating. Once the family can connect with you and understand different treatment options, what is involved, the potential efficacy and also safety issues, we make a mutual decision. But the biggest voice is the family’s, since they are the experts in what is the best for their child. We help to navigate, but we try very hard not to be prescriptive or to say ‘This is the only right option,’ because the evidence from the clinical trials show that all of these medications do have efficacy if you use them early enough.
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John Brandsema, MD: Vamos considerer o contexto de um histórico familiar em que temos alguém que é pré-sintomático antes de considerarmos o tratamento, ou alguém com sintomas no primeiro ano de vida ou infância, ou uma pessoa mais velha com AME [atrofia muscular espinhal]. Qual o paciente ideal para cada tratamento nos diferentes contextos no sistema de saúde brasileiro?
Adriana Banzzatto Ortega, MD: O paciente para tratamento, especialmente com a terapia gênica, seria o paciente pré-sintomático. Ele teria o maior benefício usando uma terapia de dose única. Mas nós ainda não temos a aprovação do uso da terapia gênica no sistema público de saúde, então os pacientes que dependem desse sistema recebem as outras terapias que já estão incluídas, mesmo quando são pré-sintomáticos. Pacientes sintomáticos no início dos sintomas também se beneficiariam de qualquer umas das 3 drogas, mas só temos 2 aprovadas no sistema público de saúde. Da mesma forma, o sistema privado é influenciado pelas aprovações no sistema público de saúde. Quando uma medicação ainda não é fornecida pelo sistema público, o sistema privado reluta em fornecer, então os pacientes continuam tendo dificuldades de acessar o tratamento. Atualmente, nós conseguimos que pacientes pré-sintomáticos e sintomáticos recebam as duas terapis que modulam o SMN2—nusinersena e risdiplam. Como a Dra. Giannetti disse, pacientes com AME tipos 1 ou 2 com mais de 2 meses de idade receberiam o risdiplam. Nusinersena é indicado para pacientes com AME tipo 2 que não estivessem em ventilação mecânica por mais de 24 horas por 21 dias consecutivos—um critério que não envolve função motora, apenas função respiratória. Para pacientes com AME tipo 2, os critérios para tratamento com nusinersena consideram função motora. Pacientes que ainda tenham função dos membros superiores, que consigam ficar sentados sem encosto e com boa sustentação de cabeça, receberiam a medicação. É claro, devemos avaliar os pacientes a cada 4 ou 6 meses repetindo as escalas motoras para determinar se eles estão estáveis—na AME tipo 2 avançada—ou se tem ganhos, na AME tipo 1 ou 2 precoce. Caso não tenham ganhos ou apresentem piora, os pacientes devem ser descontinuados do tratamento medicamentoso, de acordo com o protocolo do sistema público de saúde.
Rodrigo de Holanda Mendonça, MD: Lembrando que tanto o risdiplam quanto o nusinersena tem perfis de segurança amplamente estudados em pacientes desde o nascimento até a vida adulta. O risdiplam em pacientes de até 60 anos de idade, e estudos de vida real mostraram que o nusinersena também é seguro em adultos até a terceira idade.
Juliana Gurgel Giannetti, MD, PhD: Eu gostaria de comentar que os protocolos no Brasil afirmam que não há critérios para combinação de medicação—isso não é permitido. Os pacientes podem sair de uma medicação para outra, mas não podem usar as duas medicações em combinação.
John Brandsema, MD: Combinação de tratamentos ainda é uma questão em aberto, a ideia de ter sido tratado com terapia gênica e então acrescentar um modulador de SMN2. Há um pequeno grupo de pacientes que foi tratado com ambos nusinersena e risdiplam ao mesmo tempo em alguns centros. Os dados sobre essa população estão sendo coletados, mas ainda é algo emergente, então é difícil fazer conclusões firmes sobre superioridade dos tratamentos combinados em certos pacientes com AME e sua experiência com a doença. Outro fator a ser considerado é que talvez surjam questões de segurança ou tolerabilidade com essas estratégias de combinação. Nós estamos tentando entender isso em comunidade o mais rápido possível, mas leva tempo para vermos o impacto nessa doença, então é uma pergunta em aberto que vamos continuar explorando em conjunto através da coleta de dados.
Juliana Gurgel Giannetti, MD, PhD: Nos Estados Unidos há 3 medicações disponíveis. Como você decide por uma medicação específica?
John Brandsema, MD: É uma decisão mútua entre a equipe de saúde e as famílias. Nós devemos ter uma conversa transparente a respeito do que se sabe sobre as diferentes opções de tratmento e o que possa ser específico para o paciente porque, nesse país, há limites de idade e outros fatores que afetam o uso dos diferentes tratamentos. Depende de quem você está pensando em tratar. Uma vez que a família consegue se conectar com você e entender as diferentes opções de tratamento, o que está envolvido, a eficácia potencial e também as questões de segurança, nós tomamos uma decisão mútua.
Mas a voz principal é a da família, já que eles são os especialistas no que é melhor para a sua criança. Nós ajudamos a navegar, mas nos esforçamos para não sermos taxativos ou dizer ‘Essa é a única opção correta’, porque as evidências dos ensaios clínicos mostram que todas essas medicações são eficazes se você as usa cedo o suficiente.
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