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Management Based on Type of Spinal Muscular Atrophy, Patient Needs, and Age / Manejo baseado no tipo de atrofia muscular espinhal, necessidades e idade do paciente
Drs Juliana Gurgel Giannetti, Rodrigo de Holanda Mendonça and Adriana Banzzatto Ortega consider best practices for management based on the type of spinal muscular atrophy, age, and the therapy received. Drs Juliana Gurgel Giannetti, Rodrigo de Holanda Mendonça e Adriana Banzzatto Ortega consideram melhores práticas de conduta baseados no tipo de atrofia muscular espinhal, idade e terapia recebida.
John Brandsema, MD: We talked about the natural history of SMA [spinal muscular atrophy] in terms of different types defined by the motor function. Right now, most are starting to think of grouping categories as ‘non-sitters with SMA,’ ‘sitters with SMA’ and ‘walkers with SMA,’ because those groups differ in care needs, but can also sometimes be fluid. This is because these treatments may allow for people to gain function that would not be expected in the natural history of the disease. Somebody who would be expected to be a non-sitter for their whole life may eventually start to sit or may even walk with the support of these treatments. Their experience of living with SMA is very different to someone who was able to walk in their development and then the disease started to affect them. So, let’s talk about how we do our best standard of care management with these different aspects. I’m thinking about different types of people and where they are at with their experience of the disease before they start treatment and then how treatment changes our approach to some aspects of care.
Juliana Gurgel Giannetti, MD, PhD: Yes, I think this is a very important aspect. We have seen the birth of a new phenotype after the use of medications that modify the natural history of the disease, and it is not simply going from SMA type 1 to type 2. New challenges are emerging, so it's very common, for example, that treated patients with SMA type 1 that were symptomatic have been developing earlier orthopedic alterations, stiffer thoracic kyphosis, hip dislocation, and so forth. These are aspects that we are learning to deal with. From the perspective of a patient with SMA type 1 that wouldn't sit, today they will sit and, eventually, if we start treatment early enough, they can stand up and maybe walk with support. These are big challenges, and we are still learning. I think that monitoring together with a multidisciplinary team experienced with SMA care will help us deal with these new challenges and phenotypes.
Rodrigo de Holanda Mendonça, MD: We used to talk a lot about the needs for each type of SMA. For example, patients with SMA type 1 will need ventilation, gastrostomy… patients with SMA type 2 from a given age will develop scoliosis and will need scoliosis correction surgery… but with these treatments and changes in phenotypes, their needs also change. Besides the rigorous monitoring of therapies, especially with gene therapy, we have, for example, patients with SMA type 1 that we wouldn’t worry about scoliosis because they would never be able to sit up. Today, these patients can sit up, so they develop early spinal deformities, and then we need to learn how to manage the scoliosis that is appearing so early—in patients aged 3 or 4 years. Those patients who may be treated in the pre-symptomatic period and start to have a gait, then have orthopedic difficulties throughout their lives, and no longer need the ventilation that every patient with SMA used to need. Patients with SMA type 1 and 2 have always needed ventilatory support and in pre-symptomatic patients this is no longer true. So, I think that treatment and monitoring become much more individualized based on the phenotype that the patient will have, depending on the moment in which we have intervened in the evolution of the disease. But again, it is extremely important that we set expectations with the family. They should know that for a patient with SMA type 1 who is severely symptomatic, when we start treatment, we expect improvements, but we cannot tell the family that they will have a normal patient, with normal strength, normal ventilation, because we know that a patient with SMA type 1, when symptomatic, has already lost many motor neurons.
Adriana Banzzatto Ortega, MD: I believe that even with pre-symptomatic patients, when we treat them, we can't tell the family or create expectations that they will function as a normal child. This is because if this baby only has 2 copies of the SMN2 gene, they may have difficulty to walk or not even acquire the gait, because they may have already lost some motor neurons during the intrauterine period. Even though, apparently, it is a pre-symptomatic child due to an early diagnosis, we know that the onset may be intrauterine.
Juliana Gurgel Giannetti, MD, PhD: In this aspect, there is a German study published on a 2-year neonatal screening follow-up. It is a very well-done study, and they saw that around 50% of patients with 2 copies of SMN2 already had symptoms. So, these patients will likely have gait alteration, but the study did not identify any patient that needed respiratory support. So, this is important; when we talk about neonatal screening, patients who are considered pre-symptomatic may actually be, in fact, symptomatic. This requires a detailed evaluation, and some markers can help. In this study, they showed the importance of CMAP [compound muscle action potential] in helping to identify the patients that already had initial symptoms.
Rodrigo de Holanda Mendonça, MD: Even patients that have come to us in the pre-symptomatic phase. I can mention 3 of them in which we did the CMAP and it was already reduced; that is, the disease had already started.
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John Brandsema, MD: Nós falamos da história natural da AME [atrofia muscular espinhal] a partir dos diferentes tipos definidos pela função motora. Hoje em dia, fala-se em categorias como ‘pacientes com AME que não sentam,’ ‘pacientes com AME que sentam’ e ‘pacientes com AME que caminham,’ porque esses grupos tem diferentes necessidades de cuidado, mas que também podem ser fluidos. Isso acontece porque os tratamentos podem permitir o ganho de função que não seria esperado durante o curso da história natural da doença. Alguém que você esperaria que não sentasse pela vida toda pode, eventualmente, começar a sentar ou até caminhar com o suporte desses tratamentos. A experiência deles vivendo com AME é muito diferente da de alguém que pôde caminhar durante o seu desenvolvimento até que a doença o afetasse. Vamos falar em como fazermos o melhor manejo e cuidado com esses aspectos tão diferentes. Estou pensando em pessoas diferentes e suas experiências com a doença antes de começarem o tratamento e então como o tratamento muda a nossa abordagem de cuidado.
Juliana Gurgel Giannetti, MD, PhD: Sim, esse é um aspecto muito importante. Nós temos visto o surgimento de um novo fenótipo após o uso das medicações que modificam a história natural da doença, e não é simplesmente passar de AME tipo 1 para tipo 2. Novos desafios estão surgindo, é muito comum, por exemplo, que pacientes com AME tipo 1, tratados, que eram sintomáticos estejam desenvolvendo alterações ortopédicas mais precoces como cifose torácica mais rígida, luxação de quadril. Esses são aspectos com os quais ainda estamos aprendendo a lidar. De uma perspectiva em que um paciente com AME tipo 1 não iria sentar, hoje irá sentar e, eventualmente, se começarmos o tratamento precocemente, poderá ficar em pé e talvez caminhar com suporte. Esses desafios são muito grandes, e nós ainda estamos aprendendo. Eu acho que o monitoramento junto de uma equipe mutidisciplinar com experiência em AME vai nos ajudar a lidar com esses novos desafios e novos fenótipos.
Rodrigo de Holanda Mendonça, MD: Nós costumávamos falar das necessidades de cada tipo de AME. Por exemplo, pacientes com AME tipo 1 precisarão de ventilação, gastrostomia... pacientes com AME tipo 2 de uma determinada idade desenvolverão escoliose e precisarão de uma cirurgia de correção de escoliose... mas com esses tratamentos e mudanças nos fenótipos, as necessidades deles também mudam. Além do monitoramento rigoroso das terapias, principalmente a terapia gênica, nós temos, por exemplo, pacientes com AME tipo 1 com os quais nós não teríamos preocupação em relação à escoliose porque eles nunca poderiam sentar. Hoje, esses pacientes sentam e então desenvolvem deformidades precoces de coluna, e aí precisamos aprender a manejar a escoliose que aparece tão cedo—em pacientes de 3 ou 4 anos de idade. Pacientes que começam a ser tratados no período pré-sintomático e começam a ter uma marcha passam a ter dificuldades ortopédicas ao longo da vida, e não precisam mais da ventilação que todo paciente com AME costumava precisar. Pacientes com AME tipo 1 ou 2 sempre iriam precisar de suporte ventilatório e nos casos pré-sintomáticos isso não é mais verdade. Então, eu acho que o tratamento e monitoramento se tornam muito mais individualizados a partir do fenótipo que cada paciente terá, dependendo do momento em que fizemos a intervenção na evolução da doença. Mas de novo, é extremamente importante que alinhemos as expectativas com familiares. Eles devem saber que, para um paciente com AME tipo 1 com sintomas graves, quando começamos o tratamento nós esperamos melhoras, mas não podemos falar para a família que ele será um paciente normal, com força normal, respiração normal, porque sabemos que o paciente com AME tipo 1, quando sintomático, já perdeu muitos neurônios motores.
Adriana Banzzatto Ortega, MD: Eu acredito que até mesmo pacientes pré-sintomáticos, quando nós os tratamos, não podemos falar para família ou criar expectativas de que vai ser uma criança normal. Se esse bebê tiver apenas duas cópias do gene SMN2, ele pode ter dificuldade para caminhar ou nem mesmo adquirir a marcha. Porque ele já pode ter perdido alguns neurônios motores no período intrautero. Por mais que, aparentemente, seja uma criança pré-sintomática por causa do diagnóstico tão precoce, nós sabemos que o início pode ser intrautero.
Juliana Gurgel Giannetti, MD, PhD: Nesse aspecto, há um estudo alemão publicado de 2 anos de follow-up do screening neonatal. É um estudo muito bem feito, eles observaram que cerca de 50% dos pacientes com 2 cópias do SMN2 já tinham sintomas. Então, esses pacientes terão alteração na marcha, mas o estudo não identificou nenhum paciente que precisou de suporte respiratório. Isso é muito importante; quando falamos de screening neonatal, pacientes que são considerados pré-sintomáticos podem ser, na verdade, sintomáticos. Essa avaliação deve ser muito detalhada, e alguns marcadores podem ajudar. Nesse estudo, eles mostraram a importância do CMAP [compound muscle action potential] em ajudar a identificar alguns pacientes que já tinham alguns sintomas iniciais.
Rodrigo de Holanda Mendonça, MD: Até mesmo pacientes que chegaram até nós na fase pré-sintomática. Posso mencionar 3 deles em que nós fizemos o CMAP e já estava reduzido; ou seja, a doença já tinha iniciado.
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