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Role of Primary Care Providers and Pediatricians in Monitoring and Management of Spinal Muscular Atrophy / Papel de médicos da atenção primária e pediatras no monitoramento da atrofia muscular espinhal
Drs Marcelo Kerstenetzky, Rodrigo de Holanda Mendonça and Adriana Banzzatto Ortega discuss role of primary care physicians and pediatricians in monitoring in SMA. Drs Marcelo Kerstenetzky, Rodrigo de Holanda Mendonça e Adriana Banzzatto Ortega discutem o papel de médicos da atenção primária e pediatras no monitoramento da atrofia muscular espinhal.
John Brandsema, MD: Dr Kerstenetzky, I am interested in the context of Brazil, because I think you need a strong relationship with the primary care provider in the monitoring involved with these treatments. What is your experience from the perspective of the pediatrician?
Marcelo Kerstenetzky, MD:It is very important to monitor patients who receive gene therapy with laboratory tests, because we know that gene therapy can cause an increase in aminotransferases. Therefore, the monitoring should be done with weekly laboratory tests in the first 30 days after the drug infusion. When the reduction of corticosteroid therapy starts, laboratory tests should also be maintained weekly and evaluated for aminotransferases, bilirubin, gamma glutamyl transferase... If there is a hint of drug-induced liver injury, one should also add albumin. Some cases can evolve to a serious complication, such as fulminant liver failure, which can cause death of the patient. Therefore, when the decision is made to reduce the dose of corticosteroids, it must be gradual, not immediate, because it can cause a severe complication, severe adverse effect that leads to an unsatisfactory outcome. It is important that the doctors who conduct this treatment are alert to the importance of this evaluation according to the treatment protocols, and if there is any change, the hepatologists should be called in to better evaluate these patients.
Rodrigo de Holanda Mendonça, MD:What Dr Kerstenetzky pointed out, the strict monitoring after gene therapy, is not as needed with other therapies. Patients using risdiplam or nusinersen don't need the transaminase and liver function laboratory monitoring, but they do need some care. From the laboratorial point of view, patients who need to do repeated lumbar punctures for nusinersen administration, are ideally always evaluated for platelets and coagulation. Because of the class of the drug, an antisense oligonucleotide, there are reports of renal alteration, so it is important to analyze proteinuria every 4 to 6 months during the infusion schemes. Risdiplam is a newer drug in our context, we haven’t used it broadly yet, but we know from clinical studies that it doesn't have a great need for specific monitoring. But in general, we know that patients with SMA have systemic alterations such as transaminases, metabolic disorders or dyslipidemia throughout their lives. So, as we monitor these patients throughout their lives, we should monitor other aspects besides changes related to the treatment itself. I think Dr Ortega can complement on what she does as a routine evaluation besides strict hepatic monitoring of those who have received the gene therapy. What other aspects do you usually monitor in these patients, Dr Ortega?
Adriana Banzzatto Ortega, MD:Besides liver function, in the first week it is also important to look at platelet count because some patients can have thrombocytopenia, and in rare but severe cases they can have thrombotic microangiopathy. With the weekly blood tests, we also do a complete blood count with platelet count in addition to the aminotransferases, gamma glutamyl transferase and bilirubin. These patients must also be evaluated over time with the motor scales, so that we can really quantify their gains. Initially, when the gene therapy is done, we evaluate with weekly laboratory tests, as Dr Kerstenetzky has mentioned. Throughout time, we perform motor scale evaluation, respiratory function, swallowing evaluation… because we have seen many positive effects on swallowing and respiratory functions, which are important improvements for patients, including those with SMA type 1 who are already symptomatic. We have seen partial and sometimes complete swallowing recovery, and a reduction in ventilator time due to an improvement in strength, accessory muscles, breathing, and diaphragm.
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John Brandsema, MD: Dr. Kerstenetzky, eu estou interessado no contexto brasileiro, porque eu acho que é preciso ter uma relação próxima com o médico de atenção primária para o monitoramento que esses tratamentos envolvem. Qual é a sua experiência na perspectiva do pediatra?
Marcelo Kerstenetzky, MD: É muito importante que haja um monitoramento de exames laboratoriais dos pacientes que recebem terapia gênica, porque sabemos que ela pode causar um aumento de aminotransferases. Portanto, o monitoramento deve ser feito com exames laboratoriais semanais nos primeiros 30 dias após a infusão do medicamento. Após o início da redução da corticoterapia, os exames laboratoriais também devem ser mantidos semanalmente e avaliados para aminotransferases, bilirrubina, gama glutamiltransferase... Se houver um indício de injúria hepática induzida por drogas, também deve-se adicionar albumina. Alguns casos podem evoluir para uma complicação séria, a falência hepática fulminante, que pode levar à morte do paciente. Portanto, quando se decide fazer a redução das doses de corticóide, ela precisa ser gradual e não imediata, porque isso pode causar uma complicação severa, um efeito adverso severo que pode levar a um desfecho insatisfatório. É importante que os médicos que conduzem esse tratamento fiquem em alerta para a importância dessa avaliação de acordo com os protocolos de tratamento e, se houver alguma alteração, os hepatologistas são chamados para uma melhor avaliação desses pacientes.
Rodrigo de Holanda Mendonça, MD:O que o Dr. Kerstenetzky destacou, esse rigor no monitoramento após a terapia gênica, não é necessário com as outras terapias. Pacientes em uso de risdiplam ou nusinersena não precisam monitorar transaminases e função hepática com exames laboratoriais, mas precisam de alguns cuidados. Do ponto de vista laboratorial, em pacientes que precisam fazer punções lombares repetidas para administração do nusinersena, o ideal é sempre avaliar plaquetas e coagulograma. E, por causa da classe da droga, um oligonucleotídeo antissenso, há relatos de alteração renal, então é importante monitorar proteinúria a cada 4 ou 6 meses durante os esquemas de infusões. Risdiplam é uma droga mais nova em nosso meio, ainda não a usamos muito, mas sabemos pelos estudos clínicos que não há necessidade maior de monitoramento específico. Mas, de maneira geral, nós sabemos que pacientes com AME tem alterações sistêmicas como transaminases de base, distúrbios metabólicos ou dislipidemia ao longo da vida. Então, conforme nós acompanhamos esses pacientes ao longo da vida, devemos monitorar outros aspectos além das alterações relacionadas ao tratamento em si. Eu acho que a Dra. Ortega pode complementar sobre o que ela faz de avaliações de rotina além do monitoramento hepático rigoroso naqueles que receberam a terapia gênica. Quais outros aspectos você costuma monitorar nesses pacientes, Dra. Ortega?
Adriana Banzzatto Ortega, MD: Além da função hepática, na primeira semana é importante avaliar a contagem de plaquetas porque alguns pacientes podem ter plaquetopenia, e em casos severos e muito raros podem ter microangiopatia trombótica. Com os exames de sangue semanais, mantemos o hemograma com contagem de plaquetas além das aminotransferases, gama glutamiltransferase e dosagem das bilirrubinas. Esses pacientes também devem ser avaliados ao longo do tempo com as escalas motoras, para que possamos quantificar, realmente, os seus ganhos. No momento inicial, quando se faz a terapia gênica, fazemos a avaliação seminal com exames laboratoriais, como o Dr. Kerstenetzky comentou. Ao longo do tempo, fazemos avaliação das escalas motoras, função respiratoria, deglutição... porque temos visto muitos efeitos positivos na deglutição e função respitatória, com melhora importante nos pacientes, inclusive os com AME tipo 1 que já são sintomáticos. Nós temos visto recuperação parcial, e às vezes completa, da deglutição, e redução do tempo de uso de ventilador por melhora da força da musculatória acessória, respiração e diafragma.
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